引言

• 2015年6月欧洲肿瘤内科学会（ESMO）和国际癌症支持治疗协会（MASCC）完成第四届癌症止吐共识会议
• 本文是2015年指南的更新
• 2015年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）和国际癌症支持治疗协会（MASCC）完成第四届癌症患者止吐共识会议
• 本文是对2015年指南的更新

方法学

• 遵循2010年发表的指南制定方法
• 文献检索报告符合PRISMA标准
• 本次更新纳入2015年6月1日至2023年1月31日发表的研究
• 共识委员会由34名多学科专业人员和3名患者代表组成
• 需至少67%专家达成共识，且变化≥10%才改变2015年推荐
• 设立七个工作组，各有特定主题

致吐风险分类及抗肿瘤药物致吐性评估

• 准确界定抗肿瘤药物止吐风险具有挑战性
• 口服抗癌药带来额外挑战，传统急慢性恶心呕吐概念在其治疗中相关性降低
• MASCC - ESMO共识委员会基于非系统性随机对照试验（RCT）等对新抗肿瘤药致吐性分类
• 口服抗癌药致吐分类系统修订为两类，静脉用药保留四类分类
• 明确107种新抗肿瘤药（44种静脉、63种口服）致吐风险分类，部分新药特殊提及
• 准确界定抗肿瘤药物致吐风险具挑战性
• 新抗肿瘤药物致吐分类基于非系统性综述等
• 口服抗癌药致吐分类系统修订为两类
• 静脉用抗癌药保留四类致吐风险分类
• 新增三种药物致吐风险值得关注

高致吐性化疗所致急慢性恶心呕吐的预防

非AC高致吐风险化疗

• 急性恶心呕吐预防：推荐化疗前给予包含单剂量5 - HT₃ - RA、地塞米松、NK₁ - RA（阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦、福沙奈妥匹坦或罗拉匹坦）和奥氮平的四药方案；奈妥匹坦/福沙奈妥匹坦与帕洛诺司琼以固定剂量组合剂NEPA形式给药
• 延迟性恶心呕吐预防：接受上述四药方案预防急性恶心呕吐的患者，建议在第2 - 4天使用地塞米松 - 奥氮平预防延迟性恶心呕吐；若第1天使用阿瑞匹坦125mg，第2 - 3天应给予阿瑞匹坦80mg

AC高致吐风险化疗

• 急性恶心呕吐预防：同非AC高致吐风险化疗的急性预防方案
• 延迟性恶心呕吐预防：接受四药方案预防急性恶心呕吐的女性患者，建议在第2 - 4天使用奥氮平预防延迟性恶心呕吐；若第1天使用阿瑞匹坦125mg，第2 - 3天应给予阿瑞匹坦80mg

含类固醇方案

• 蒽环类 - 环磷酰胺化疗中，单天与三天地塞米松（DEX）方案等效
• 非蒽环类 - 环磷酰胺高致吐性化疗中，尚无明确数据，仍推荐3 - 4天DEX方案

含奥氮平方案

• 多项研究表明奥氮平加入止吐方案可提高无恶心率和完全缓解率
• 推荐奥氮平作为高致吐性化疗止吐方案固定成分，但剂量和疗程问题待解决

奥氮平剂量和给药方案

• 最佳研究剂量为10mg；5mg优于安慰剂，但不确定是否与10mg疗效相同；唯一研究的给药方案是每日一次，共4天
• 若担心镇静作用，可选择起始每日剂量5mg和/或睡前给药

其他问题

• 不同5 - HT₃ - RA对比，多种药物非劣效性得到验证
• 静脉NK₁ - RA新研究及不同药物对比，部分药物有不同特点
• 潜在新止吐药研究，如amisulpride、米氮平、沙利度胺，但因对照臂未用指南推荐疗法，暂不纳入更新

中度致吐风险化疗所致急性和延迟性恶心呕吐的预防

文献检索与主要更新主题

• 文献检索涵盖2015年6月1日至2023年1月31日，确定41篇新的相关参考文献，最终选定19篇
• 潜在更新主题：卡铂剂量相关推荐、奥沙利铂患者人口统计学风险因素、其他中度致吐性抗肿瘤药物、中度致吐风险化疗的类固醇节省方案、奥氮平在中度致吐风险化疗中的应用

卡铂剂量相关推荐

• 多项研究评估了止吐方案，如大型RCT比较罗拉匹坦与安慰剂联合地塞米松和格拉司琼的疗效；多项研究显示NK₁ - RA在卡铂化疗中可提高完全缓解率
• 推荐卡铂AUC≥5的患者化疗前使用包含单剂量5 - HT₃ - RA、地塞米松和NK₁ - RA的三药方案；无数据支持卡铂AUC＜5时使用NK₁ - RA

奥沙利铂患者人口统计学风险因素

• 多项研究表明，阿瑞匹坦等三联止吐方案在奥沙利铂化疗中优于二联方案，尤其在女性患者中
• 推荐接受奥沙利铂化疗的患者化疗前使用包含单剂量5 - HT₃ - RA和地塞米松的二药方案；建议年龄≤50岁女性患者加用NK₁ - RA预防恶心呕吐；无证据表明＞50岁女性患者常规一线使用NK₁ - RA

其他中度致吐性抗肿瘤药物

• 除卡铂和奥沙利铂外，其他中度致吐性抗肿瘤药物暂无显著新数据改变既往推荐
• 抗体药物偶联物sacituzumab - govitecan和trastuzumab - deruxtecan致吐潜力类似卡铂AUC≥5，但缺乏临床研究，暂无法给出明确止吐治疗推荐

类固醇节省方案

• 多项研究比较了不同类固醇给药方案的止吐效果，如阿瑞匹坦与地塞米松对比、1天与3天地塞米松方案对比等
• 建议中度致吐风险化疗第1天后不常规使用类固醇或其他止吐药；1天地塞米松方案与3天方案疗效相当

奥氮平在中度致吐风险化疗中的应用

• 研究较少，一项随机开放标签研究未发现不同奥氮平给药方案间有显著差异
• 无证据支持奥氮平作为一线预防用药

低或极小致吐风险化疗所致急性和延迟性恶心呕吐的预防

• 过度使用和使用不足：低致吐风险化疗常过度使用两种止吐药，极小致吐风险化疗常使用单药或5 - HT₃ - RA；低致吐风险化疗常遗漏类固醇
• 其他风险因素：如胰腺癌患者需减少类固醇暴露；既往有恶心呕吐史应按更高一级呕吐风险推荐止吐方案
• 低或极小致吐风险药物
  • 列出低（给药后24小时内呕吐风险10%-30%）或极小（呕吐风险<10%）致吐风险的抗肿瘤药物
  • 部分药物缺乏致吐性分类数据，需更多研究
• 文献检索情况
  • 检索到293篇论文，15篇与指南更新相关
• 潜在更新主题
  • 低或极小致吐风险化疗患者止吐药使用过度与不足
  • 是否应考虑化疗致吐风险以外的因素
• 推荐方案
  • 低致吐风险化疗急性恶心呕吐预防：可考虑使用单一止吐药，如地塞米松、5 - HT₃ - RA或多巴胺 - RA（如甲氧氯普胺）
  • 极小致吐风险化疗急性恶心呕吐预防：无恶心呕吐史患者化疗前不常规使用止吐药
  • 低或极小致吐风险化疗延迟性恶心呕吐预防：不常规使用止吐药
• 推荐意见
  • 低致吐风险化疗急性恶心呕吐预防：可考虑单一止吐药，如地塞米松、5-HT3 - RA或多巴胺 - RA（如甲氧氯普胺）
  • 极小致吐风险化疗急性恶心呕吐预防：无恶心呕吐史患者，化疗前通常不常规使用止吐药
  • 低或极小致吐风险化疗延迟性恶心呕吐预防：通常不常规使用止吐药

高剂量化疗、多日化疗或突破性恶心呕吐患者的恶心呕吐预防

高剂量化疗

• 推荐高剂量化疗联合干细胞移植患者使用包含NK₁ - RA的止吐方案
• 奥氮平加入基于NK₁ - RA的三联止吐方案可显著改善造血干细胞移植患者的临床结局
• 文献检索情况
  • 检索到113篇，56篇为临床试验，去除重复后40篇，17篇用于更新
• 高剂量化疗
  • 推荐高剂量化疗联合干细胞移植患者使用NK1 - RA
  • 多种因素影响CINV，如预防性抗生素使用、胃炎、黏膜炎、阿片类药物使用、全身照射等
  • 含奥氮平的基于NK1 - RA的三联止吐方案可改善造血干细胞移植患者临床结局

多日化疗

• 既往推荐多日顺铂化疗患者使用5 - HT₃ - RA + 地塞米松 - 阿瑞匹坦预防急性恶心呕吐，地塞米松预防延迟性恶心呕吐
• 推荐多日顺铂化疗患者使用包含5 - HT₃ - RA、地塞米松、阿瑞匹坦和奥氮平的四药方案预防急性和延迟性恶心呕吐
• 研究涉及放线菌素、达卡巴嗪、异环磷酰胺、依托泊苷和顺铂等药物
• 推荐多日顺铂为基础化疗的转移性生殖细胞瘤患者预防急性恶心呕吐用5 - HT3 - RA + DEX - 阿瑞匹坦，预防延迟性恶心呕吐用DEX
• 奥氮平联合三联止吐疗法预防多日顺铂为基础化疗患者CINV更有效

突破性恶心呕吐

• 若一线预防未使用奥氮平，可考虑使用奥氮平（部分证据支持每日单剂量10mg，共3天）
• 是未解决的临床挑战
• 推荐预防性使用最有效的止吐药
• 未在预防性止吐方案中使用奥氮平的患者，可使用奥氮平治疗突破性CINV

推荐意见

• 高剂量化疗联合干细胞移植患者：化疗前推荐5 - HT3 - RA、DEX和NK1 - RA联合使用，可考虑奥氮平作为预防
• 多日顺铂为基础化疗患者：使用5 - HT3 - RA、DEX、阿瑞匹坦和奥氮平预防急、延迟性恶心呕吐，帕洛诺司琼可在第1、3、5天使用，奥氮平睡前服用
• 突破性恶心呕吐患者：未用于一级预防时可使用奥氮平（部分证据支持每日1次10mg，用3天）

综合与非药物疗法在治疗相关恶心呕吐管理中的应用

总体结论

• 多数已发表文献存在方法学缺陷，多数RCT质量差，无法对多种治疗给出推荐
• 无综合治疗或非药物干预可替代指南推荐的止吐药物方案
• 多数文献存在方法学缺陷，多数RCT质量差，无法对多种治疗给出推荐
• 无综合疗法或非药物干预可替代指南推荐的止吐药物方案

生姜

• 生姜与标准止吐药联用对化疗所致恶心呕吐的研究结果矛盾
• 辅助使用生姜可能改善化疗所致恶心呕吐结局，但结果确定性低，总体临床获益存疑，且剂量异质性大，难以推荐
• 因证据矛盾，不推荐生姜作为标准止吐药辅助治疗

基于经络治疗、穴位按压、针灸、耳穴疗法和PC6穴位电刺激的疗法

• 相关文献存在方法学质量问题，但有高质量试验，可给出部分推荐
• 适当情况下，可作为标准止吐药辅助用于管理化疗所致恶心呕吐
• 因证据矛盾，不推荐穴位按压和耳穴按压
• 不推荐无创电刺激

食物干预

• 两项综述用于食物干预研究，证据可信度低
• 膳食咨询满足宏量营养素需求可降低放疗相关恶心呕吐发生率
• 蛋白质补充对放疗期间成人恶心呕吐有益
• 膳食咨询和教育对化疗所致恶心呕吐有积极作用
• 薄荷饮料等可能有积极效果
• 研究结果可信度低，需进一步研究，膳食咨询满足宏量营养素需求和蛋白质补充对放疗相关恶心呕吐有一定效果
• 建议营养师或医护人员提供营养建议和个性化饮食计划

PMRT和GI

• PMRT单独使用对化疗所致恶心呕吐有益
• PMRT与GI联合使用可改善化疗所致恶心呕吐结局
• PMRT单独使用对化疗所致恶心呕吐有益
• PMRT与GI联合使用可改善化疗所致恶心呕吐结局
• 建议辅助使用PMRT（单独或与GI联用）管理化疗所致恶心呕吐

其他干预

• 吸入芳香疗法等因试验质量差无法给出明确推荐
• 催眠数据多针对儿科患者，成人单研究未显示获益
• 吸入芳香疗法等因试验质量差无法给出明确推荐
• 催眠数据多针对儿科患者，成人单研究未显示获益

推荐意见

• 总体
  • 可行时，非药物干预应与指南推荐的止吐药物方案联用
• 生姜
  • 因证据矛盾，不推荐生姜作为标准止吐药辅助治疗
• 针灸和电针
  • 适当情况下，可作为标准止吐药辅助用于管理化疗所致恶心呕吐
• 穴位按压和耳穴按压
  • 因证据矛盾，不推荐穴位按压和耳穴按压
  • 不推荐无创电刺激
• 食物干预
  • 建议营养师或医护人员提供营养建议和个性化饮食计划
• PMRT和GI
  • 建议辅助使用PMRT（单独或与GI联用）管理化疗所致恶心呕吐

预防放疗和放化疗所致恶心呕吐

风险分类

• 放疗所致恶心呕吐常见且常治疗不足
• 放疗致吐风险分四级，根据照射部位分类
• 同步放化疗时，按致吐风险最高的抗肿瘤方式确定预防方案
• 放疗致恶心呕吐（RINV）常见且常治疗不足
• 风险因素主要为照射部位和辐射野大小
• 放疗致吐风险分为高、中、低、极小四级，根据照射部位分类，未考虑其他因素
• 同步放化疗（CRT）时，按致吐风险最高的抗肿瘤方式确定风险级别和预防性止吐建议

止吐治疗

分次放疗

• 多项研究评估放疗止吐方案疗效
• 腹部/盆腔放疗，5 - HT3 - RA预防优于安慰剂和多巴胺RA
• 全身照射，5 - HT3 - RA更有效
• 帕洛诺司琼预防放疗所致恶心呕吐效果待大规模研究证实
• NK1 - RA预防放疗所致恶心呕吐效果待探索
• 多项研究表明5 - HT3 - RA预防RINV有效，加用DEX有一定改善，帕洛诺司琼预防RINV效果待大规模研究证实，NK1 - RAs预防RINV效果未充分探索

同步放化疗

• 两项随机双盲安慰剂对照研究发表
• GAND - emesis研究证明NK1 - RA联合5 - HT3 - RA和DEX预防同步放化疗所致恶心呕吐更优
• GAND - emesis研究证明在每周顺铂同步放疗中，NK1 - RA联合5 - HT3 - RA和DEX更优

推荐意见更新

• 新增每周顺铂同步放疗时预防恶心呕吐的推荐
• 低致吐风险类别推荐从预防改为解救
• 强调止吐药过度和使用不足风险
• 仍存在奥氮平剂量和给药方案等未解决问题
• 高风险（全身照射）：5 - HT3 - RA + DEX预防
• 中风险（上腹部、颅脊髓）：5 - HT3 - RA + 可选DEX预防，DEX解救
• 低风险（脑、头颈部、胸部、骨盆）：DEX、多巴胺 - RA或5 - HT3 - RA解救
• 极小风险（四肢、乳腺）：DEX、多巴胺RA或5 - HT3 - RA解救
• 同步放疗和每周40mg/㎡顺铂：急性恶心呕吐第1天用5 - HT3 - RA、DEX和阿瑞匹坦/福沙匹坦预防，延迟性恶心呕吐第2 - 4天用DEX
• 同步CRT：按相应风险类别的化疗相关止吐指南进行预防，除非放疗致吐风险高于化疗